Акт материально-бытового обследования
условий проживания граждан, нуждающихся в социальном обслуживании

1. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество _____________
2. Дата, месяц и год рождения ________________________________________
3. Домашний адрес, телефон _________________________________________
4. Семейное положение ______________________________________________
5. Сведения о членах семьи: __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Наличие хронических заболеваний  (указать каких)____________________
__________________________________________________________________
7.Группа инвалидности______________________________________________
8. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ______________________
9.Среднедушевой доход______________________________________________
10. Условия проживания ___________________________________________
(частный дом, отдельная квартира
________________________________________________________________
коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
11. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________
                                                                                               (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

________________________________________________________________
12. Степень самообслуживания _____________________________________
                                                                  (полная, частичная,отсутствует) 
__________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нуждается в обслуживании отделением социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов №____

постоянно, временно на срок ______________,бесплатно, на условиях частичной, полной оплаты (указать).

    Должность и подпись лица,
    проводившего обследование ____________________________________

    Дата составления акта _________________________